2011	

SOLICITUDE  DE AXUDA ÁS ENTIDADES SEN ANIMO DE LUCRO PARA O FOMENTO DO ASOCIACIONISMO E A CULTURA                                                                                            ANO 	

1.- SOLICITANTE: (Os datos cubertos neste apartado deberán coincidir exactamente cos datos da tarxeta do CIF/NIF presentada, e cos do titular   da conta bancaria) 

Datos da entidade:

Denominación:                                                                                                         C.I.F:                                                   .                                         
Enderezo:                               C.P.                                Localidade:                                                                     .                                         
Tfno.:                                Fax:                                       E-mail:                                                                           . 
Nº de Rexistro na Xunta de Galicia:                   Nº de Rexistro no Concello de Malpica                                     .                            	
Enderezo a efectos de notificación:

Enderezo:                                                C.P.                                           Localidade:                                  .	
Datos do representante:
Nome e Apelidos:                                                                              N.I.F:                                                       .                              
Teléfono:                           Relación coa entidade:                                                                                             .
e-mail:                                                                                                                                                               .	

2.- PROGRAMAS ÓS QUE SE ACOLLE:

PROGRAMAS	(MARCAR CUN X DONDE CORRESPONDA)	
Promoción das cabalgadas de reis		
Promoción das actividades do Antroido		
Promoción dos festivais de verán		
Promoción do asociacionismo e a cultura		

3.- OBXECTO DA SUBVENCIÓN:

1º PROGRAMA		

FINALIDADE DA ACTIVIDADE OU INVESTIMENTO	ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS	IMPORTE DA AXUDA SOLICITADA	

MEMORIA EXPLICATIVA

Proxecto da actividade ou investimento. Interese e obxectivo que se persegue:

Número de persoas que se beneficiarán da axuda:     

Calendario das actividades/investimentos que se realizarán:

DETALLE DO ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS
(Todos os conceptos deberán axustarse ó programa polo que se opte)

CONCEPTO	IMPORTE	

 	
                                                                                                             TOTAL GASTOS 

INGRESOS
             
   PROPIOS											 
   SOLICITADOS A ESTE CONCELLO								   
   DEPUTACIÓN DE A CORUÑA
   XUNTA DE GALICIA
   OUTROS

	TOTAL INGRESOS 

2º PROGRAMA		

FINALIDADE DA ACTIVIDADE OU INVESTIMENTO	ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS	IMPORTE DA AXUDA SOLICITADA	

MEMORIA EXPLICATIVA

Proxecto da actividade ou investimento. Interese e obxectivo que se persegue:

Número de persoas que se beneficiarán da axuda:     

Calendario das actividades/investimentos que se realizarán:

DETALLE DO ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS
(Todos os conceptos deberán axustarse ó programa polo que se opte)

CONCEPTO	IMPORTE	

 	
                                                                                                             TOTAL GASTOS 

INGRESOS
             
   PROPIOS											 
   SOLICITADOS A ESTE CONCELLO								   
   DEPUTACIÓN DE A CORUÑA
   XUNTA DE GALICIA
   OUTROS

	TOTAL INGRESOS 

3º PROGRAMA		

FINALIDADE DA ACTIVIDADE OU INVESTIMENTO	ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS	IMPORTE DA AXUDA SOLICITADA	

MEMORIA EXPLICATIVA

Proxecto da actividade ou investimento. Interese e obxectivo que se persegue:

Número de persoas que se beneficiarán da axuda:     

Calendario das actividades/investimentos que se realizarán:

DETALLE DO ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS
(Todos os conceptos deberán axustarse ó programa polo que se opte)

CONCEPTO	IMPORTE	

 	
                                                                                                             TOTAL GASTOS 

INGRESOS
             
   PROPIOS											 
   SOLICITADOS A ESTE CONCELLO								   
   DEPUTACIÓN DE A CORUÑA
   XUNTA DE GALICIA
   OUTROS

	TOTAL INGRESOS 

4º PROGRAMA		

FINALIDADE DA ACTIVIDADE OU INVESTIMENTO	ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS	IMPORTE DA AXUDA SOLICITADA	

MEMORIA EXPLICATIVA

Proxecto da actividade ou investimento. Interese e obxectivo que se persegue:

Número de persoas que se beneficiarán da axuda:     

Calendario das actividades/investimentos que se realizarán:

DETALLE DO ORZAMENTO ESTIMADO DE GASTOS
(Todos os conceptos deberán axustarse ó programa polo que se opte)

CONCEPTO	IMPORTE	

 	
                                                                                                             TOTAL GASTOS 

INGRESOS
             
   PROPIOS											 
   SOLICITADOS A ESTE CONCELLO								   
   DEPUTACIÓN DE A CORUÑA
   XUNTA DE GALICIA
   OUTROS

	TOTAL INGRESOS 

4. PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES DA ANUALIDADE 2011 (ORZAMENTADO)

CERTIFICACIÓN DO ACORDO DE SOLICITUDE E DO NOMEAMENTO DO REPRESENTANTE

D/ Dona.                                                                                                    , con D.N.I nº                                     .                                                , como secretario da entidade                                                                         .

CERTIFICA: que na reunión da xunta directiva da mencionada entidade, celebrada o día                              , adoptouse o acordo de presentación da seguinte solicitude:
                                                                                                    				            		                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                           . 
                                                                                                                                                                           . 
                                                                                                                                                                           .
así mesmo, acordouse nomear a D/Dona.                                                                                                          , representante para as relacións desta entidade co Concello de Malpica de Bergantiños.

E para que conste aos efectos oportunos, expido a presente certificación en Malpica de Bergantiños a ______ de ________________________, de 2011.

Vº e Prace                                                                                                                          Asdo.:
O/A Presidente/a                                                                                                                O/A Secretario/a

DECLARACIÓN XURADA  DE NON ESTAR INCURSO EN CAUSA DE INCOMPATIBILIDADE OU INCAPACIDADE E PARA A PERCEPCIÓN DA PRESENTE ACHEGA
(Esta declaración deberá realizala a persoa nomeada como representante)

D/Dna.                                                                                  	                 . co DNI                              .

como representante da entidade _____________________________________________________________                                                               

DECLARA: (Marcar cun X onde corresponda)

o	Que coñece e acepta as bases da presente convocatoria

o	Que son certos cantos datos figuran na solicitude de participación .

o	Que non lle foi concedida ningunha outra axuda para a mesma finalidade.

o	Que non está incurso/a en circunstancias que supoñan a prohibición de percepción de subvención ou axudas públicas (artigo 13.2 LXS )

o	Que esta ao corrente das súas obrigas tributarias, de Seguridade social ( art. 14.1. e ) LXS ) e coa Facenda Municipal do Concello de Malpica de Bergantiños.

o	Que autorizo que se soliciten datos á facenda municipal, e de non ter débedas co concello.

o	Que non ten ningunha axuda do Concello de Malpica pendente de xustificación.

o	Que se compromete a aportar os datos que se lle poidan solicitar aos efectos das comprobacións previstas na lexislación actual de subvencións.

o	Que non houbo variacións nos datos aportados no rexistro de asociación do Concello de Malpica e hai menos de 5 anos que se presentaron no mesmo.

                           Malpica de Bergantiños, a             de                        de 2011.

Sinatura,

DOCUMENTOS QUE SE XUNTAN Á SOLICITUDE DE AXUDA

	A.	Fotocopia compulsada da tarxeta do CIF da entidade
	
	B.	Fotocopia compulsada dos estatutos da entidade
	
	C.	Certificación do datos bancarios, segundo modelo aprobado polo Concello de Malpica
	
	D.	Fotocopia compulsada da tarxeta do NIF do representante
	
	E.	Certificación acreditativa do acordo de solicitude e do nomeamento do representante para as súas relacións co Concello de Malpica (inclúese no modelo de solicitude)	
	F.	Declaración do representante de non estar incurso en causas de incompatibilidade ou incapacidade para contratar e percibir subvencións da Administración Pública, de aceptación das bases da convocatoria, de autorización para comprobar se ten débedas coa facenda municipal e de non ter axudas pendentes de xustificación co Concello de Malpica (inclúese no modelo de solicitude)	
	G.	Memoria explicativa da actividade e investimento  (inclúese no modelo de solicitude)
	
	H.	Detalle do orzamento estimativo de gastos e ingresos  (inclúese no modelo de solicitude)
	
	I.	Importe da axuda solicitada  (inclúese no modelo de solicitude)
	
	J.	Programa anual de actividades da anualidade 2011	
	k.	Certificado en vigor acreditativo de atoparse ao corrente de pago coa axencia tributaria e coa Seguridade Social	
	L	A documentación sinalada nos apartados A,B, C e D xa se presentou no rexistro de asociacións do Concello de Malpica hai menos de 5 anos e non houbo variación nela	

	                              Malpica de Bergantiños, a             de                        de 2011.

Sinatura,